Krankenkassenleistungen – was wird übernommen?

Wissen Sie, welche Leistungen Ihre Krankenkasse wirklich übernimmt und wo Sie selbst zahlen müssen? Dieser Artikel bringt Licht ins Dunkel der Kassenleistungen.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein zentrales Element des deutschen Gesundheitssystems. Sie stellt sicher, dass alle Versicherten unabhängig von Einkommen oder Alter Zugang zu medizinisch notwendiger Versorgung haben.

Doch was genau umfasst der Leistungskatalog der Krankenkassen, welche Leistungen werden übernommen – und wo liegen die Grenzen?

Grundprinzipien der GKV-Leistungen

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen richten sich nach den Grundsätzen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das bedeutet: Die Kassen übernehmen die Kosten für medizinisch notwendige Maßnahmen zur Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung des Gesundheitszustands.

Die Details der Leistungsansprüche sind im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt. Die konkrete Ausgestaltung erfolgt durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), in denen festgelegt wird, welche Behandlungen, Medikamente und Hilfsmittel zulasten der GKV abrechenbar sind.

Gesetzliche Grundlagen und Rolle des G-BA

Der G-BA ist das zentrale Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Er legt in verbindlichen Richtlinien fest, welche Leistungen im Einzelnen übernommen werden. Neue Diagnose- und Therapieverfahren werden vom G-BA geprüft und bei Erfüllung der Anforderungen in den Leistungskatalog aufgenommen.

Für Versicherte bedeutet das: Sie haben Anspruch auf alle Leistungen, die in diesen Richtlinien festgehalten sind. In Ausnahmefällen – etwa bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne anerkannte Therapie – können auch nicht regulär anerkannte Methoden übernommen werden, sofern eine nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung besteht.

Die wichtigsten Leistungsbereiche im Detail

Ärztliche Behandlung

• Haus- und Fachärzte: Die GKV übernimmt alle notwendigen Untersuchungen, Behandlungen und Beratungen durch Haus- und Fachärzte. Dazu zählen auch Vorsorgeuntersuchungen und Standardimpfungen.
• Psychotherapie: Leistungen zur Behandlung psychischer Erkrankungen werden übernommen, sofern sie von zugelassenen Psychotherapeuten erbracht werden.
• Notfallbehandlung: Akute medizinische Notfälle werden in vollem Umfang abgedeckt.

Krankenhausbehandlung

• Stationäre Behandlung: Die Kosten für medizinisch notwendige stationäre Aufenthalte, Operationen, Pflege und Verpflegung im Krankenhaus trägt die Krankenkasse.
• Wahlleistungen: Extras wie Ein- oder Zweibettzimmer oder die Behandlung durch den Chefarzt müssen privat bezahlt oder über Zusatzversicherungen abgedeckt werden.

Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

• Arzneimittel: Die Kassen übernehmen die Kosten für alle ärztlich verordneten, zugelassenen Medikamente, die im GKV-Arzneimittelverzeichnis gelistet sind. Für viele Medikamente ist eine gesetzliche Zuzahlung zu leisten.
• Heilmittel: Dazu zählen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und andere therapeutische Maßnahmen, sofern sie ärztlich verordnet sind.
• Hilfsmittel: Rollstühle, Hörgeräte, Prothesen und andere Hilfsmittel werden übernommen, wenn sie medizinisch notwendig und im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Auch hier gilt eine Zuzahlungspflicht.

Zahnärztliche Versorgung

• Zahnbehandlung: Die Kosten für Zahnbehandlungen und Zahnerhaltung (z.B. Füllungen) werden vollständig übernommen.
• Zahnersatz: Für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) zahlen die Kassen einen festen Zuschuss. Die Höhe richtet sich nach dem Befund. Den Rest muss der Patient selbst tragen oder über eine Zusatzversicherung absichern.
• Kieferorthopädie: Bei Kindern und Jugendlichen werden kieferorthopädische Behandlungen übernommen, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt.

Prävention und Vorsorge

• Vorsorgeuntersuchungen: Regelmäßige Gesundheits-Check-ups, Krebsvorsorge, Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche (U-Untersuchungen) sowie Impfungen werden übernommen.
• Gesundheitskurse: Einige Kassen bezuschussen Kurse zur Gesundheitsförderung, z.B. Rückenschule oder Raucherentwöhnung, als freiwillige Satzungsleistung.

Rehabilitation und Nachsorge

• Medizinische Rehabilitation: Nach schwerer Krankheit oder Operation übernehmen die Kassen die Kosten für medizinisch notwendige Rehabilitationsmaßnahmen.
• Anschlussheilbehandlung: Direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt kann eine Reha-Maßnahme beantragt werden.

Schwangerschaft und Mutterschaft

• Vorsorge und Geburt: Alle Vorsorgeuntersuchungen, die Entbindung im Krankenhaus oder Geburtshaus, Hebammenleistungen und Nachsorge werden übernommen.
• Künstliche Befruchtung: Die Kassen übernehmen einen Teil der Kosten für künstliche Befruchtung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.
• Haushaltshilfe: Schwangere und Mütter können eine Haushaltshilfe beantragen, wenn sie aus gesundheitlichen Gründen den Haushalt nicht führen können und keine andere Person im Haushalt lebt, die das übernehmen kann.

Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe

• Häusliche Krankenpflege: Wird übernommen, wenn eine Behandlung zu Hause medizinisch notwendig ist und ein Krankenhausaufenthalt dadurch vermieden werden kann.
• Haushaltshilfe: Neben Schwangeren können auch andere Versicherte bei Krankheit Anspruch auf eine Haushaltshilfe haben, wenn keine andere Person im Haushalt verfügbar ist.

Krankengeld und weitere Geldleistungen

• Krankengeld: Nach Ablauf der sechswöchigen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber erhalten pflichtversicherte Arbeitnehmer Krankengeld. Es beträgt 70 % des Bruttogehalts, maximal 90 % des Nettogehalts.
• Mutterschaftsgeld: Während des Mutterschutzes erhalten werdende Mütter Mutterschaftsgeld von der Krankenkasse.

Zuzahlungen und Belastungsgrenzen

Seit 2004 müssen Erwachsene für nahezu alle Leistungen der GKV eine Zuzahlung leisten. Die Höhe beträgt meist 10 % der Kosten, mindestens 5 und maximal 10 Euro pro Leistung. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit.

Die Zuzahlungen sind jedoch auf eine individuelle Belastungsgrenze begrenzt: Sie beträgt 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, für chronisch Kranke 1 %. Wird diese Grenze überschritten, können sich Versicherte von weiteren Zuzahlungen befreien lassen.

Freiwillige Satzungsleistungen und Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Neben den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen bieten viele Krankenkassen freiwillige Zusatzleistungen an, sogenannte Satzungsleistungen. Dazu können gehören:

• zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen,
• Zuschüsse zu alternativen Heilmethoden,
• erweiterte Leistungen bei Schwangerschaft,
• Zuschüsse zu Gesundheitskursen oder Reiseimpfungen.

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind medizinische Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören. Sie müssen vom Patienten selbst bezahlt werden, z.B. bestimmte Ultraschalluntersuchungen, Reiseimpfungen oder alternative Therapien.

Leistungen im Ausland

Innerhalb der EU sowie in Ländern mit Sozialversicherungsabkommen besteht Versicherungsschutz entsprechend dem deutschen Leistungskatalog. Die Kostenübernahme erfolgt meist über die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC). Für geplante Behandlungen im Ausland ist in der Regel eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich.

Außerhalb der EU und ohne Sozialversicherungsabkommen besteht kein Versicherungsschutz. Hier empfiehlt sich eine private Auslandskrankenversicherung.

Leistungen, die nicht übernommen werden

Die GKV übernimmt keine Kosten für:

• medizinisch nicht notwendige Behandlungen (z.B. Schönheitsoperationen, Lifestyle-Medikamente),
• Behandlungen, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich belegt ist,
• viele alternative Heilmethoden (z.B. Homöopathie, sofern nicht als Satzungsleistung angeboten),
• individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL),
• Behandlungen im Ausland außerhalb der EU oder ohne Sozialversicherungsabkommen.

Auch bei Komplikationen infolge nicht notwendiger Eingriffe (z.B. Schönheitsoperationen) kann die Kostenübernahme eingeschränkt sein.

Fazit

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet einen umfassenden Schutz im Krankheitsfall. Sie übernimmt alle medizinisch notwendigen Leistungen zur Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung der Gesundheit – von der ärztlichen Behandlung über Medikamente und Krankenhausaufenthalte bis hin zu Vorsorge, Rehabilitation und Mutterschaftsleistungen. Für viele Leistungen ist jedoch eine Zuzahlung zu leisten. Darüber hinaus bieten viele Kassen freiwillige Zusatzleistungen an, die über das gesetzliche Maß hinausgehen.

Grenzen setzt die GKV bei medizinisch nicht notwendigen oder nicht anerkannten Maßnahmen. Individuelle Gesundheitsleistungen und Behandlungen im Ausland außerhalb der EU müssen in der Regel selbst bezahlt werden. Wer besonderen Wert auf zusätzliche Leistungen legt, kann diese durch Zusatzversicherungen oder einen Wechsel zu einer Kasse mit erweiterten Satzungsleistungen absichern.

Versicherte sollten sich regelmäßig bei ihrer Krankenkasse über den aktuellen Leistungskatalog und mögliche Zusatzangebote informieren, um im Bedarfsfall optimal abgesichert zu sein.